操作失误管理的基本理念

1 传统的操作失误管理观念的误区

操作失误管理是事故管理的重要内容，因为大部分事故是由于人操作失误造成的或者与操作失误有关。

传统的管理观念认为，操作失误是由于操作者责任心不强或安全意识薄弱，即使是偶然失手，也是同他不注意有关，因而操作失误似乎是操作者的一种不可饶恕的错误，只要加强教育，操作失误就可完全避免。在这种观念指导下，往往使事故分析缺乏客观性，在分析过程中还容易不由自主地把操作失误者放在对立面，而不是把他们作为事故分析的主要力量。这样就不容易找到事故的根本原因，所采取的纠正措施也就不一定适当，因而操作失误管理得不到应有的效果。

人失误是指未能实现规定的任务，包括执行任务时遗漏、不适当、不完善等操作失误以及判断失误、决策失误。但失误不一定造成事故，大部分失误是不造成事故的。事故是系统运行过程中发生的意外的、突发的事件的统称，通常会使系统的正常运行中断、造成人员伤亡或财产损失等不良后果。应该把失误与事故区分开。人的行为失误概率不可能等于零，所以我们不能要求完全避免失误。我们应当尽量减少操作失误次数、减小失误后果，追求完全避免操作失误事故，这是操作失误管理的一个基本理念。

为什么说失误不可完全避免呢？因为人是一个生物人，由于人的生理、心理特性的限制，他不可能完全认识并适应客观工作的需要，因而难免失误。人又是一个社会人，他不是孤立存在，而是生活在社会中，工作在团队里。他不仅受自身的生理、心理限制，还受社会各种因素的影响，从而诱发失误。

2 影响操作失误的心理、生理特性及社会因素

2.1 注意

注意是人的一种与操作密切相关的心理活动。在分析操作失误事故时，人们常常把事故原因归结为不注意。其实，从心理学观点看，"注意"是人对一定对象有意识的指向和集中。"注意"的稳定持续时间不可能过长，高度集中注意的时间一般不超过45 min，若时间过长，又缺乏合适的外界刺激，就会出现"不注意"。这种"不注意"与人们主观上有意不去注意或不重视某对象不同，通常表现为意识水平下降(人的生理机能下降，大脑的兴奋就难以维持在较高水平，从而难以对周围事物保持注意)，不完全是操作者个人的主观意愿。所以，为避免失误，就不能要求操作者长时间保持对某对象的高度集中和指向。如果作业需要必须这样，就应从人机工程学设计或安全管理方面设法解决。

此外，"注意"的分配也有一定的限值。人不可能同时注意太多对象。如果超出了"注意分配"的限值，就容易导致失误。例如，驾驶员在过于复杂的路面情况下行车，由于需要注意的对象太多，就容易失误；在大型电厂或电网系统运行出现异常情况时，往往要求操纵人员同时注意很多信息(包括视觉的、听觉的)，此时操纵人员也容易漏掉一些重要信息而导致失误。

2.2 记忆

记忆也是人的一种与操作密切相关的心理过程。它是人完成各种活动的必要条件。记忆有短期记忆(也叫工作记忆)和长期记忆。短期记忆一般最多为9个组块，因人因事略有差别，不能要求操作者工作时记住过多的组块，否则就容易因漏记而失误；长期记忆能力也因人而异，已经记忆的东西也会遗忘，认错了东西也属于遗忘，因遗忘而失误是常有的。

2.3 思维

思维是人的复杂的心理活动，包括分析、综合、比较、抽象和概括。任何操作，即使是最简单的操作，都离不开思维，只是程度不同而已。

人的思维能力个体差异很大，而且在强烈外界应激下(例如，出现意外险情或系统异常运行)，人的思维能力会下降，此时容易出现失误。

另外，人都有思维定势。所谓思维定势，就是人倾向于凭自己的经验和习惯方式去处理问题，若多次用同样的方法解决了类似的问题，就不去谋求其他的更好的解决方法，甚至会对似乎类似而实质不同的问题仍用老的思维模式或操作方法，因而导致决策失误或操作失误。

2.4 疲劳

高强度或长时间持续活动容易导致疲劳，工作中过于紧张或过于单调也容易导致疲劳(心理疲劳)。疲劳可使工作能力减弱，注意不能集中，记忆力下降，思维迟缓。疲劳原因可以是外因(环境、作业负荷等)，也可以是内因(个人体质、情绪、睡眠情况等)，个体差异也很大，例如，同样的作业对某些员工并不产生疲劳，而对另一些员工则已经十分疲劳。

疲劳是人的一种自然性的防护反应，适时休息能很快消除，否则将导致过劳。很多工伤事故是在过劳情况下发生的。

2.5 人体生物节律

人的体力、智力、情绪分别以23，28，33天的周期，从出生那天起以"高潮期-临界期-低潮期-临界期-高潮期……"的顺序循环往复，各按正弦曲线变化，直至生命结束。人的行为受这3种生物节律的影响。在高潮期，人处于相应的良好状态，表现为体力充沛、精力旺盛、心情愉快、情绪高昂、思维敏捷、记忆力好。在低潮期和临界期("临界期"是指生物节律曲线与时间轴相交的前后2～3天)，人则处于较差状态，最易失误，甚至导致事故。

2.6 身体异常情况

在睡眠不足、疾病、嗜酒、药物反应、饥饿等条件下容易失误。

2.7 操作者的心理素质

当操作者的心理素质与作业要求相背时容易失误。如应急能力差的人从事风险较大的操作；外向型的人从事单调的监视工作或重复性操作；感官敏感性较差的人从事要求敏感性较强的操作(如有些操作需要较强的目测力或听力)，都是容易失误的。

2.8 社会因素

人在生活中，经常会受到各种社会压力，诸如家庭压力(家庭成员生老病死、不和睦)、同事间压力、上级压力、政策压力等，如果这类压力超过了他的承受能力，在工作中就容易出现失误。

由此可见，一个人无论多么聪明能干，多么有学识，多么有经验，都难免有失误。有人估计，每人每天至少有10个以上的失误，只是它们绝大部分都没有造成什么后果，因而谁也不在意而已。比如，在日常生活中，你写信时写错了字，又及时改了过来；记错或忘记了某人的名字；出门时忘记要轻轻关门，甚至忘了关门，出了门又想起忘了带某种东西；在处理人际关系中，我们常常事后感到某件事处理得不妥当，或说错了什么，或做错了什么；在计算机操作中打错字也是经常发生的。

各行各业中都有人失误事件。在常规电厂或核电厂的事故报告中，80%以上的事故与人失误有关。震惊世界的核电厂灾难性事故--美国三哩岛事故和前苏联切尔诺贝利事故都与操作人员失误有关。航空事故(包括停机、迟航乃至空难事故)中大部分也与人失误有关。每天都在发生的交通事故中，大部分是驾驶失误造成的。在公司经济损失中，大部分是由于管理者的决策失误。

3 正确对待操作失误者

因此，我们必须承认这个客观事实，一方面，管理者要以理解的态度与操作失误者很好合作，使操作失误者主动思索失误原因，寻找预防失误再发生的措施，因为他们对失误情境最清楚，而预防失误的措施也主要靠他们落实；另一方面，可以使管理者预防失误的思路更开阔，采取的防错措施更有效，包括改进对人员的培训、对工作的分配和人机设计乃至进行技术革新。

如果事故管理者把操作失误者放在对立面，似乎操作失误事故的责任者一定是操作失误者，甚至不允许操作失误者与事故分析人员接触，因而双方不能很好沟通，经常发生对事故原因作截然不同的结论，产生严重对立情绪的情况，这显然不是所希望的。然而，双方合作并不意味着姑息失误，不追究事故责任，而是要在一种科学的、合作的氛围中进行客观、公正的事故分析，找出真正的事故原因，从而使事故责任人(可能是事故操作者，也可能是在管理方面)心服口服地承担责任，其他人也从中吸取教训，大家真正认识到失误虽难以完全避免，却有可能导致很大的危害，从而一起主动积极地减少失误，千方百计地减少失误后果，这样就有可能比较容易达到完全避免操作失误事故的目的。(盛菊芳)