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重度有机磷农药中毒抢救中阿托品的应用体会
2008年10月11日
重度有机磷农药中毒是基层医院经常遇到的急危病种之一。尤其是经消化道中毒者，潜伏期极短，在短时间内即出现昏迷、肺水肿、呼吸衰竭等凶险症状。能否熟练掌握阿托品的应用技巧是抢救成功与否的关键之一。我院自1998～2003年收治此类患者52例，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共52例，其中男性16例，女性36例。年龄分布：16～45岁34例，45～60岁14例，60岁以上4例。服药种类：对硫磷22例，氧化乐果16例，敌敌畏10例，乙硫磷4例。服药剂量：50～300ml者42例，>300ml者8例，剂量不详者2例。治愈50例，死亡2例。
1.2 诊断依据 ①52例患者均有明显的有机磷农药接触史。②有机磷农药中毒症状和体征：口鼻流涎，大汗淋漓，皮肤湿凉，肌束震颤，大小便失禁，瞳孔明显缩小，神志不清。其中浅昏迷28例，肺水肿、呼吸困难18例，深昏迷6例。③52例患者均急查胆碱酯酶活力<8U（试纸比色法）。
1.3 用法与结果 主要根据病情和服药剂量决定阿托品首次剂量。一般为20～60mg静脉注射，大部分剂量为30mg左右。每隔5～10min重复1次，大部分间隔8min。至“阿托品化”后根据病情将用量递减。其中2例患者未出现“阿托品化”而死亡（1例入院时呼吸已停止，1例死于呼吸衰竭）。出现“阿托品化”时间为30min～4h，一般在2h左右，达到“阿托品化”累计阿托品用量为120～1860mg,大部分用量为750mg，本组维持量1～5mg，大部分1～3mg,维持“阿托品化”时间24～72h不等。在用药过程中，出现谵妄，幻觉，狂躁，高热，尿潴留等阿托品中毒表现者10例。经减少阿托品剂量和对症处理后中毒症状逐渐消失。本组治愈50例，其阿托品最小量为940mg,大量为3570mg.应用阿托品最短8d，最长25d，多数为10～15d。
2 讨论
2.1 病程分期与临床表现 在治疗过程中我们为了方便观察治疗，将病人分为：中毒急危期，初步阿托品化期，充分阿托品化期，阿托品中毒期。病人在各病期中生命体征及症状，见表1。
表1 重度有机磷农药中毒病程中各期的临床表现
2.2 阿托品应用技巧 阿托品的应用原则是：及早、足量、反复、持续及快速阿托品化。
2.2.1 快速阿托品化 患者在中毒急危期，我们主张阿托品的应用“宁早勿迟，宁多勿缺”。在洗胃的同时，甚至在洗胃开始前，一经确定为有机磷中毒，应立即开始使用阿托品，切不要等待洗胃完毕后才开始使用。有人认为患者处于极度肺水肿、呼吸衰竭时，插管易致气管痉挛甚至引起呼吸骤停死亡。此时宜先投用阿托品、呼吸兴奋剂、强利尿剂及糖皮质激素等，等肺水肿、呼吸衰竭缓解后再洗胃，故阿托品的应用宜早不宜迟。阿托品的首剂用量，应根据患者中毒时间、服药品种、剂量、病人体质以及洗胃的效果来决定，以能迅速达阿托品化又不致造成阿托品中毒为宜。一般来说，经消化道中毒，潜伏期短，症状严重，用量应增大，并从静脉途径给药以求速效，鉴于患者对阿托品的耐受量成十倍、甚至百倍的增加（尤其是氧化乐果中毒者），因此，首剂剂量宁可多一点，不能因囿于教科书用量而致用量不足，失去抢救时机。本组2例死亡患者均未达到阿托品化。因此，我们主张在此期内托品量宜20～50mg/次，每隔5～10min重复，尽可能在30min～2h内达到初步阿托品化，力争在2～4h内使病人进入“充分阿托品化期”，阿托品化越早越好。
2.2.2 维持阿托品化 当患者进入“初步阿托品化期”，病情已缓解，此时可将阿托品剂量递减。减量时我们主张“减量不延时，延时不减量”。在“初步阿托品化期”，减少每次用药的剂量而不延长间隔时间；在“充分阿托品化期”，逐渐延长用药间隔时间，而保持剂量不变。根我们观察并结合文献报道，快速阿托品化容易，而维持阿托品化难，难的原因是“过犹不及”。既要防止因减量不及时而致阿托品中毒（本组患者有5例因减量不及时而出现阿托品中毒表现，经及时减量及对症处后缓解），又要防止因减量过快而致病情“反跳”。这就要求临床医师有高度的责任感，在用药的过程中，一边用药，一边观察，一边调整阿托品的剂量，经反复观察与调整，将阿托品减至维持量，一般1～3mg/次，间隔2～6h，维持“充分阿托品化期”24～72h。
2.2.3 撤除阿托品化 根据病情或胆碱酯酶的恢复情况，继续给予小剂量阿托品（0.3mg tid或0.5mg皮下注射）10～15d。
总之，在应用阿托品救治重度有机磷农药中毒时，要尽早用药，尽快达到阿托品化，阿托品化维持时间要长，减量宜缓。 （王学法，王育英）
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组共52例，其中男性16例，女性36例。年龄分布：16～45岁34例，45～60岁14例，60岁以上4例。服药种类：对硫磷22例，氧化乐果16例，敌敌畏10例，乙硫磷4例。服药剂量：50～300ml者42例，>300ml者8例，剂量不详者2例。治愈50例，死亡2例。
1.2 诊断依据 ①52例患者均有明显的有机磷农药接触史。②有机磷农药中毒症状和体征：口鼻流涎，大汗淋漓，皮肤湿凉，肌束震颤，大小便失禁，瞳孔明显缩小，神志不清。其中浅昏迷28例，肺水肿、呼吸困难18例，深昏迷6例。③52例患者均急查胆碱酯酶活力<8U（试纸比色法）。
1.3 用法与结果 主要根据病情和服药剂量决定阿托品首次剂量。一般为20～60mg静脉注射，大部分剂量为30mg左右。每隔5～10min重复1次，大部分间隔8min。至“阿托品化”后根据病情将用量递减。其中2例患者未出现“阿托品化”而死亡（1例入院时呼吸已停止，1例死于呼吸衰竭）。出现“阿托品化”时间为30min～4h，一般在2h左右，达到“阿托品化”累计阿托品用量为120～1860mg,大部分用量为750mg，本组维持量1～5mg，大部分1～3mg,维持“阿托品化”时间24～72h不等。在用药过程中，出现谵妄，幻觉，狂躁，高热，尿潴留等阿托品中毒表现者10例。经减少阿托品剂量和对症处理后中毒症状逐渐消失。本组治愈50例，其阿托品最小量为940mg,大量为3570mg.应用阿托品最短8d，最长25d，多数为10～15d。
2 讨论
2.1 病程分期与临床表现 在治疗过程中我们为了方便观察治疗，将病人分为：中毒急危期，初步阿托品化期，充分阿托品化期，阿托品中毒期。病人在各病期中生命体征及症状，见表1。
表1 重度有机磷农药中毒病程中各期的临床表现
2.2 阿托品应用技巧 阿托品的应用原则是：及早、足量、反复、持续及快速阿托品化。
2.2.1 快速阿托品化 患者在中毒急危期，我们主张阿托品的应用“宁早勿迟，宁多勿缺”。在洗胃的同时，甚至在洗胃开始前，一经确定为有机磷中毒，应立即开始使用阿托品，切不要等待洗胃完毕后才开始使用。有人认为患者处于极度肺水肿、呼吸衰竭时，插管易致气管痉挛甚至引起呼吸骤停死亡。此时宜先投用阿托品、呼吸兴奋剂、强利尿剂及糖皮质激素等，等肺水肿、呼吸衰竭缓解后再洗胃，故阿托品的应用宜早不宜迟。阿托品的首剂用量，应根据患者中毒时间、服药品种、剂量、病人体质以及洗胃的效果来决定，以能迅速达阿托品化又不致造成阿托品中毒为宜。一般来说，经消化道中毒，潜伏期短，症状严重，用量应增大，并从静脉途径给药以求速效，鉴于患者对阿托品的耐受量成十倍、甚至百倍的增加（尤其是氧化乐果中毒者），因此，首剂剂量宁可多一点，不能因囿于教科书用量而致用量不足，失去抢救时机。本组2例死亡患者均未达到阿托品化。因此，我们主张在此期内托品量宜20～50mg/次，每隔5～10min重复，尽可能在30min～2h内达到初步阿托品化，力争在2～4h内使病人进入“充分阿托品化期”，阿托品化越早越好。
2.2.2 维持阿托品化 当患者进入“初步阿托品化期”，病情已缓解，此时可将阿托品剂量递减。减量时我们主张“减量不延时，延时不减量”。在“初步阿托品化期”，减少每次用药的剂量而不延长间隔时间；在“充分阿托品化期”，逐渐延长用药间隔时间，而保持剂量不变。根我们观察并结合文献报道，快速阿托品化容易，而维持阿托品化难，难的原因是“过犹不及”。既要防止因减量不及时而致阿托品中毒（本组患者有5例因减量不及时而出现阿托品中毒表现，经及时减量及对症处后缓解），又要防止因减量过快而致病情“反跳”。这就要求临床医师有高度的责任感，在用药的过程中，一边用药，一边观察，一边调整阿托品的剂量，经反复观察与调整，将阿托品减至维持量，一般1～3mg/次，间隔2～6h，维持“充分阿托品化期”24～72h。
2.2.3 撤除阿托品化 根据病情或胆碱酯酶的恢复情况，继续给予小剂量阿托品（0.3mg tid或0.5mg皮下注射）10～15d。
总之，在应用阿托品救治重度有机磷农药中毒时，要尽早用药，尽快达到阿托品化，阿托品化维持时间要长，减量宜缓。 （王学法，王育英）