管理决策影响飞行安全

国际民航组织对由于管理不善造成飞机失事和事故早有认识。然而，管理对飞行安全的影响往往被忽略，纠正措施历来都是针对系统的最终使用者——驾驶员、管制员、调度员和技师等制定的。失事和事故中持续出现的大量人为错误对这种政策提出了异议，我们需要采取新的安全措施。

一、 加强管理，提高飞行安全

航空是一个复杂系统，要求保证正常运行的大批人员和机械要素密切配合。作为一个系统，航空具有精密的安全保障。飞机失事是多种因素结合造成的，每种因素都是失事产生的重要因素，但是每种因素单独不会造成飞机失事。

技术的不断进步使大的设备故障很难成为飞机失事的根本原因。相反，人为故障，特别是管理方面的人为故障经常造成飞机失事。人为故障的特点之一是不会立刻显示出来，而随后造成严重后果。根据直接后果，人为故障分为下列两种：

1） 现存故障：人为错误和违反规定造成的直接有害影响，而且一般与驾驶员、调度员和技师等最终用户在关。

2） 潜在故障：就是长期潜伏后才造成后果的决定或行为。

潜在故障被现存故障、技术问题、不规则条件或复杂系统条件触发后变得明显，并可能打破航空系统的安全保障造成失事。潜在故障在事故发生前安然存在于航空系统，而且很可能是决策者、管理者、经营者和其他人员造成的。人机界面，最终用户方面的潜在故障是系统内部缺陷的产物，如不适当的设计、相冲突的目标、有缺陷的机构和管理决策差错都会造成航空系统内部潜在故障。安全工作的方向应该是发现和解决些潜在故障，而不是集中所有力量来减少现存故障。现存故障不仅是众所周知的，而且是既成事实，不可改变的过去。

下图说明了失事的人为原因。潜在故障最初起源于决策者的错误，甚至在管理最好的组织中，相当数量的重要决定将被证明是错误的。由于这些错误决定是难以避免的，因此一定要采取有效措施，及时发现并降低它们的不良后果。



各级管理部门的错误决定可能造成最终用户在不知情况下有不安全行为的状况。比如缺乏训练可能造成工作负担重、时间过紧、对危险认识不足和对系统不知，这些不安全状况可能被环境影响或存在的危险进一步加重。管理不善和失事/事故征候有直接关系。缺乏训练可能导致工作负担重等，同时存在维修质量不好和计划安排不当加重工作负担和压力。系统控制故障会使缺乏经验的机组成员的配合处于难以承受的逆境中。

引发失事的潜在故障是预示性原因，而造成失事的现存故障则是征象性原因。如缺乏训练是预示性原因，它可以上升为多种征象性原因。这种观点具有重要的补救含义，因为对预示性原因补救后可以消灭大量征象性原因，而且对征象（或征候）采取补救措施比对已经发生的错误采取补救措施更能减少不安全行为。

对航空安全情报的管理和反应非常重要，及时有效地修正行为能提高飞行安全。及时修正和改进已经发现的问题，不但能提高航空安全，而且会促进合理的管理。

二、 一起事故例子

下面介绍一起飞机失事概况，有助于证明管理在飞行安全中的重要作用。虽然失事概况是假设的，但是推论结果说明决策错误和安全管理混乱是事故的潜在故障。

夏天一个星期五的晚上，一架载有65名旅客和4名机组人员的双发喷气式运输机，在S城机场严重积水跑道进行夜间着陆时向西冲出跑道，最后飞机停在距离跑道末端不远的泥土中。旅客和机组人员都没有受伤，飞机起火被烧毁。

S城是避暑胜地，夏季最典型、最显著的气象特点是凌晨低层云和雾，随着气温变暖，层云和雾逐渐发展成对流云，午后经常出现猛烈雷暴。S城机场跑道长度为1380米，机场使用的是低功率近距无向信标，在对流气象条件下不可靠。跑道灯光不太强，而且没有进近灯或目视进近设备。夜间着陆时跑道提供的是典型的“黑洞”进近。该航班从400公里以外的航空公司基地起飞，这一地区都是典型的夏季午后雷暴天气。S城午后不久也受到了雷暴影响，机长因未收到天气预报而决定推迟起飞，长时间推迟起飞后，机长决定加注意外情况备份燃油后起飞。尽管S城机场持续小雨和附近有雷暴，可是仍然具备目视气象条件，空中没有其他飞机，这架飞机被批准目视进近，接地后出现滑水现象并以稍高于滑行速度冲出跑道。机长是位很有经验的驾驶员，他在其他两种大型喷气运输机上作为副驾驶在这条航线已飞行多年，累计飞行数千小时。他驾驶这次失事的飞机经历有限，这是他第一个月担任机长职务，但他情绪稳定，个人或职业上没有极端行为。飞机失事时副驾驶很不熟练，他是航空公司新雇用的，在这条航线上只飞了几个星期。

三、 飞机失事情况分析

机长担任副驾驶几年中所驾驶的机型不能在S城机场起降，因此机长没有飞过S城。副驾驶对S城机场的情况也不熟悉，他这沉默寡言的配角使驾驶舱内的互相配合出现了问题。把不熟悉所飞机型和所飞航线的正副驾驶员分配在一个机组是错误的决定，这就造成了工作负担重、不利的系统条件和最终导致飞机失事的其他征候。

夏季，特别是周五晚上航班密集，飞机经常满载，在夜间没有进近设备和气象条件恶劣的机场飞定期航班对驾驶员是一种严重挑战，决策者在确定航班安排时应充分考虑这些因素。

这次航班所选机型不对，因为已知有更合适该航班的飞机可供选择。失事飞机安装的是低压轮胎，除机轮刹车装置外，缺少有效的刹车装置，因此飞机着陆时出现滑水现象。这是只顾载量而忽略了必要的安全装置所造成的后果。

另外，目视错觉使飞机着陆变得更加复杂。“黑洞”进近，无视觉、无电子下降设备、短而又有积水的跑道、风挡上的雨滴使视界模糊等造成了扭曲的目视错觉。严重的是驾驶员在校学习或模拟训练期间都没有涉及这个问题。训练大纲固有的疏忽与这一分析完全一致，进近时速度太快，着陆不柔和，而且远远超过了接地区，模拟的飞行训练中都没有涉及防止滑水的方法。性能图表明降落时没有使用为积水跑道制定的修正距离，而且在驾驶员学校也没有讨论过使用修正距离。尤其是驾驶员和航行调度员都没有考虑到以上原因都是典型的缺乏训练造成的。航空公司没有选拔飞行教员和实施训练的正规程序和标准，而标准化是航空公司安全运营的基础。

民航局和航空公司都知道S城机场没有消防设备，批准和继续向S城机场飞行构成了潜在故障。机场没有消防设备就是一种事故征候，对驾驶员是一种压力，机长在这种违反安全规定的条件下是否应该拒绝飞行呢？

机场的气象分析表明，机场可能有风切变状态。机长说，从第四边转弯后他超过了第五边界限，可是塔台没有报告任何有影响的风。机场附近的几个雷暴云泡证明，是顺风造成了飞机超过第五边界限和接地区。S城机场每小时发布一次天气实况报告，这种只有历史价值的气象情报对飞行决策作用不大。

S城机场不能加油，执行航班的飞机需要装载来回程燃油，载有回程燃油的飞机需要增加进近速度，这就导致了增加着陆距离。驾驶员在缺少气象报告、需载回程燃油和没有进近设备的情况下很难安全完成飞行任务。

四、 结论

为了防止类似失事再次发生，我们需要研究所有因素，有些因素只是与这次事故有关，而其他因素则存在于许多事故之中。如在S城机场安装仪表着陆系统和目视进近系统指示器有助于防止发生类似失事，同时，让驾驶员了解目视错觉的危害和使用积水跑道的限度则有普遍意义。该驾驶员的进近高度和速度都超过了在积水跑道降落的限度，这是驾驶员缺乏系统训练、航空公司和民航局管理政策不佳的必然结果。只有全世界都认识到管理决策对飞行安全的重要影响，重新评价和改进航空系统的管理，才能有效地提高飞行安全。

航空公司改革管理应包括下列措施：

——重新评价航空公司训练系统和保持驾驶员稳定性的资历规定；

——贯彻落实选拔飞行教员和训练的正规程序；

——任命飞行安全主任并建立飞行安全情报系统；

——再次评价调度和飞行跟踪系统；

——实行反映现实状况的航班时刻表。