随着电离辐射在医学领域的广泛应用，电离辐射对人类的危害愈来愈受到关注。关于皮肤的放射性损伤报道很多，特别是急性放射性皮肤损伤，这在放射治疗、放射事故病例中多见。对于X射线所致的慢性皮肤损伤和放射性皮肤癌，也受到国内各省放射病诊断医师的重视。笔者就我所近20年业诊治的职业性慢性放射性皮肤损伤病例的发病情况及其临床特点作简要分析。
1 一般资料
18例患者均为男性，年龄最小38岁，最大76岁，放射作业工龄6～46a。放射科医生2人，骨科医生16人，其中Ⅰ度损伤1例，Ⅱ度损伤5例，Ⅲ度损伤12例。Ⅲ度损伤者中有3例发展为放射性皮肤癌。除2例在乡村卫生所工作的骨科医生为80年代开始接触X射线外，另16例患者均为五六十年代开始接触X射线。
2 受照剂量
依据WS/T188－1999X、γ射线和中子所致皮肤损伤的剂量估算规范，我们对多数患者手部所受剂量进行了估算，见表1。
表1 18例慢性放射性皮肤损伤者手部受照剂量
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损伤分度 例数 剂量范围（Gy） |
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Ⅰ 1 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Ⅱ 5 64～83
Ⅲ 12 103～204 |
3 临床表现与皮肤损伤的特点
3.1 局部表现
3.1.1 症状 18例患者均有不同程度的自觉症状，表现为双手麻木，溃疡面及角质增生处触痛明显，对凉等刺激敏感。Ⅲ度损伤者皮肤溃疡反复发生，难以愈合。
3.1.2 皮肤损伤的部位 18例患者均表现为双手不同程度的皮肤损伤，但以食指、中指、无名指损伤为重。16例骨科医生中，有9例表现为左手皮肤损伤较右手重。
3.1.3 皮肤损伤的主要改变 Ⅰ度损伤者主要表现为：双手皮肤干燥、粗糙、角化，指甲灰暗、有黑色纵嵴，甲脆易劈裂。Ⅱ度损伤者主要表现为：双手皮肤粗糙、弹性差、角化过度、汗毛脱落，指甲灰暗、有黑色纵嵴、甲板增厚变窄。触摸手背皮肤有颗粒样感觉或隐隐可见的小米粒大小、绿豆大小、甚至黄豆大小的疣状物。皮肤色素分布较乱，多呈雀斑状色素沉着，伴有不同程度的皮肤萎缩。Ⅲ度损伤者除上述改变外局部皮肤均出现角质突起物，形态各异，大小不一，有菜花样、鸡眼样、牡蛎壳样及不规则型角质物。多数患者伴有局部皮肤出现反复、长期不愈的溃疡。指端严重角化与指甲融合，部分患者手部肌腱挛缩、关节变形强直，造成手指功能障碍。Ⅲ度损伤者中有3例在长期不愈的放射性溃疡基础上发生了放射性皮肤癌，病理诊断均为高分化鳞癌。
3.2 全身状况 12例Ⅲ度损伤者中，1例表现为白细胞减少；1例表现为血小板减少；1例伴有放射性白内障Ⅲ期；1例在发生放射性皮肤癌1a后发现患有胃癌，后死于胃癌。余病例无发现全身其他脏器病变。
3 讨论
4.1 本组病例的特点 本文18例病例中，放射科医生2例，骨科医生16例，主要与骨科医生在没有任何防护的条件下裸手整复，两手直接暴露于射线的照射野之下，受到超剂量限值的照射有关。18例病例中，从接触射线到出现皮肤损伤的时间在5～20a，平均14.3a，放射工龄在6～46a，平均30.1a。1例Ⅰ度损伤者皮损的初始年限18a，5例Ⅱ度损伤者皮损的初始年限在13～18a，12例Ⅲ度损伤者皮损的初年限在5～20a，其中3例放射性皮肤癌病例皮损的初始年限为5～6a。本组病例均有一定的潜伏性，损伤愈重则潜伏期愈短，3例放射性皮肤癌患者从接触射线到发生放射性皮肤损伤仅为5～6a。本组病例的放射性皮肤伤呈进行性、反复性、难治性及持续性疼痛等特点，符合典型慢性放射性皮肤损伤的特征。
4.2 受照剂量与皮肤损伤的关系 慢性放射性皮肤损伤属确定效应。对本组病例多数患者估算了双手皮肤累积剂量。为64～204Gy。此值虽为估算值，不一定十分准确，但可足以反映出患者受照剂量相当大。这在Ⅲ度放射性皮肤损伤病例中尤为突出，从而显示出随着剂量增加，损伤亦随之加重的剂量－效应关系。皮肤损伤的严重程度除与受照剂量有关外，还与剂量率、照射方式、射线种类以及个体敏感性等多种因素有关。本组病例中有2例为80年代接触放射线，均在乡村卫生所从事整骨复位工作，工作中的X 射线机的性质和防护条件较差，且又缺乏射线防护知识，2例均在接触射线5a后即出现皮肤损伤，并在短时间内发展为Ⅲ度皮肤损伤。可见，接受高剂量率照射，具有发病早、损伤重的特点。
4.3 关于放射性皮肤癌的问题 职业性照射诱发的放射性皮肤癌主要发生在骨科医生、放射科医生，病变常发生在双手或手指。在慢性皮肤损伤的基础上出现皮肤溃疡、表皮过度角化或萎缩及形态各异的疣状角质物增生，可认为是癌变前期的重要特征，其发病率及潜伏期报道不一。慢性溃疡在癌的发生中具有重要意义，溃疡边缘鳞状上皮反复退变和再生，既可诱发鳞状上皮的突变，也可促使原有突变基础的表皮细胞癌变，最终演变为癌。本文3例皮肤癌均在Ⅲ度溃疡基础上渐进行发展而恶变的，其潜伏期（从接受照射到发生癌变的时间）13～36a，且均为高分化鳞状上皮细胞癌，符合文献报道的细胞类型。
辐射诱发的原始损伤可保持很长时间，其致癌效应也可持续相当长时间，由于局部组织的严重纤维化及血管、淋巴管内皮增生和血栓而将管腔阻塞，阻止肿瘤向附近浸润和转移。一般认为放射性皮肤癌转移的病例也有。因此，放射性溃疡是病情进一步发展的结果，诊断价值很高，对已有溃疡病例，应及时外科手术治疗。
（梁宏立，赵风玲，傅宝华，陈玉浩，姚仲甫）
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